医薬用外劇物（ホルマリン液）の紛失について
医薬用外劇物（ホルマリン液※）の紛失について
春日部市立医療センターにおいて、以下のとおり医薬用外劇物（ホルマリン液）を紛失したことが判明しましたので、お知らせします。
今後、再発防止に向け、より一層の毒物劇物管理を徹底してまいります。
１ 事案の概要
（１）事故発生日
令和８年９月１日（火）
（２）紛失した薬品
ホルマリン液（１５㎖入り）容器２個
（３）紛失した場所
３階標本撮影室
（４）被害報告
現時点において、当該ホルマリン液による健康被害や環境への影響等は確認されておりません。
２ 紛失の経緯
・令和８年９月１日（火）午前８時４０分
手術室職員が、臨床検査科よりホルマリン液（１５㎖入り）容器３０個を受け取り標本撮影室に配置した。受取時は、臨床検査科職員と手術室職員が本数を確認した。
・同日 午後４時５５分
手術室職員が検体入りのホルマリン液（１５㎖入り）容器１５個を臨床検査科に移送した。
・同日 午後６時１６分
手術室職員が未使用のホルマリン液（１５㎖入り）容器を臨床検査科に移送する際に、未使用容器１５個あるべきところ、１３個であったため、２個の所在が不明であることが判明した。
・同日 午後６時１６分～午後８時００分
手術室看護師が、標本撮影室、各手術室、周辺廊下を捜索するとともに、関係医師に確認するも、発見には至らなかった。
３ 再発防止に向けた取組
（１）毒物劇物の保管管理を院内であらためて確認し、周知徹底を行う。
（２）保管管理方法、保管場所の入退室管理等を検証し、再発防止に向けて取り組む。
４ 病院長のコメント
このたびは、患者の皆さまおよび地域の皆さまにご心配をおかけしていることについて、心からお詫び申し上げます。
劇物および薬物の管理方法について職員へ周知徹底し、再発防止に努めてまいります。
※１０％中性緩衝ホルマリン液
ホルマリン原液（pH３．１前後）をリン酸緩衝液で希釈することで、pH７．４前後に調節（中性化）したもので、病理診断の際、病理組織を固定し標本を作製するために用いられるもの